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2019年 第17回 ドナーの会参加申込み
※
の付いている項目は必ず記入してください
件 名
※
参加ドナーのお名前
※レシピエント単独や企業等の参加者もこちらに記入し、備考欄に明記してください。
※
参加ドナーのふりがな
※
ドナーとレシピエントとの関係。
いずれかを選択してください。
1.親子
2.兄弟
3.配偶者
4.その他(備考に関係を記載)
移植病院等
移植前の方は通院病院等。
1.名古屋第二赤十字病院
2.豊橋市民病院
3.藤田保健衛生大学病院
4.その他(備考に病院名を記載)
※
ドナー歴
分かる範囲で移植から何年経ったかをお書き下さい。手術前の方は0と記入。
ドナー以外の参加者名 氏名(ふりがな)の形式でご記入下さい。
ドナー以外の参加者名がある場合は記入下さい。(複数記入可) 氏名の後に(ふりがな )も記入。
※
ドナーとの関係
1.レシピエント
2.レシピエント以外の家族
3.その他(備考に関係を記載)
E-Mail
連絡の取れるメールアドレス(携帯可)をご記入下さい。メール以外は、一番下の連絡事項にご記入ください。
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連絡先電話番号
連絡の取れる電話番号をご記入ください。(携帯電話可)例:090-3333-2222
連絡事項など
連絡・ご質問等があればご記入下さい。(メール以外のでの連絡を希望される方は連絡先)
送信内容のコピーをE-Mailで受信する
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